Confira os destaques do ASCO 2021 que podem mudar a prática clínica

O Dr. Carlos Dzik, diretor de Oncologia do Hospital Nove de Julho esteve presente nas conferências do ASCO 2021 e traz as novidades apresentados no congresso. Confira:

Estudo sobre o câncer de próstata apresentados na plenária

Um estudo bastante esperado tratou pacientes com doença metastática resistentes à castração após várias linhas de tratamento, tanto hormonal, quanto podendo ter recebido até duas linhas de quimioterapia.

Os pacientes foram randomizados entre o tratamento com o Lutécio radioativo ligado à molécula de PSMA, versus tratamento convencional, que envolvia eventualmente uma quimioterapia ou hormonioterapia de segunda linha, de terceira linha, enfim, algum tratamento de suporte não muito ativo.

Esse estudo mostrou uma redução de 28% no risco de morte, favorecendo o grupo que recebeu o PSMA Lutécio radioativo com prolongamento da sobrevida mais ou menos igual da sobrevida global e da sobrevida livre de progressão radiográfica, da ordem de quatro meses.

Inovações no tratamento do câncer no rim

Um estudo muito importante apresentado na sessão plenária ASCO 2021, chamado Keynote 564, apresenta o tratamento adjuvante com imunoterapia em câncer de rim em células claras, tumores de alto risco de recidiva.

O estudo randomizou praticamente mil pacientes e comparou Pembrolizumabe - por um ano - versus placebo. Foi um estudo positivo no seu desfecho primário, de sobrevida livre da doença, que é a composição de óbito ou progressão de doença.

Esse estudo foi positivo em 9% absoluto, favorecendo o grupo de tomou a medicação Pembrolizumabe. Houve, também, um benefício absoluto de 3% na sobrevida global. Os dois desfechos foram estatisticamente significativos, ou seja, na sua plenitude foi um estudo considerado positivo.

Esse foi um de cinco estudos que estão sendo feitos faz uns dois ou três anos, com outras formas de imunoterapia, e com inibidores de checkpoint de outros laboratórios e esse é o primeiro a ser relatado.

Uma série de pontos serão discutidos no decorrer das próximos semanas ou meses como, por exemplo, a magnitude do benefício, a falta de crossover no braço controle enfim, questões extremamente importantes para a decisão se este estudo altera a prática clínica a partir de agora.

Estudos sobre melanoma

O destaque é o estudo sobre um inibidor de LAG3, outro checkpoint que, em associação com o Nivolumabe, se mostrou extremamente interessante no cenário neoadjuvante, com resposta patológica de quase 60% e toxicidades grau 3 e 4, da ordem de 16 e 19%.

A mesma combinação foi testada num segundo estudo, agora de fase 3, da doença metastática, que mostrou um prolongamento da sobrevida livre de progressão, em comparação com Nivelumabe e imunoterapia, com mais de 700 pacientes.

O interessante é que esta é uma combinação que faz associação com uma atividade que pode ser semelhante à combinação de Ipilimumabe e Nivolumabe. Obviamente, vai ser necessário um estudo comparativo cabeça a cabeça, mas já se mostra promissor. Isso é importante porque muitos dos nossos pacientes não toleram a associação de Ipilimumabe com Nivolumabe, quando os estudos mostram toxicidade grau 3 e 4, que pode chegar a 70, 80 ou 90%.​

A Dra. Bruna Zuchetti traz as novidades sobre tratamento dos tumores de mama foram apresentados no congresso. Confira:

Lifestyle na prevenção e no controle de doença no câncer de mama

Em 2014, o ASCO fez o primeiro editorial sobre obesidade e câncer e começou a encarar a obesidade como um fator de risco e, também, um complicador na hora do tratamento do câncer.

Hoje, sabemos que há uma relação direta entre o maior índice de massa corpórea e mortalidade do câncer. Isso serve principalmente para os tumores com estreita relação hormonal, como é o caso do câncer de mama, por exemplo.

A obesidade é tanto um fator de risco para desenvolvimento do câncer (por manter o corpo em um estado de inflamação constante, entre diversos outros fatores) como piora o prognóstico dos pacientes já diagnosticados com algum tumor.

O ASCO fez então algumas recomendações que servem tanto para a prevenção quanto para os pacientes que já tem câncer:

- Aumento do exercício físico traz mais benefícios e a recomendação é realizar pelo menos 150 min/semana de atividade aeróbica de moderada intensidade ou 75-150 min/semana de atividade aeróbica ao longo do dia e cuidar para evitar o sedentarismo ao longo do dia também, nas atividades do dia a dia. No caso dos pacientes com câncer, o ideal seria uma atividade física focada nas necessidades de cada paciente, por exemplo, na diminuição da fadiga, para manutenção da massa óssea e até para reabilitação.

Outra recomendação importante é a manutenção do peso ao longo do tempo evitando, assim, a obesidade. Para isso, o ASCO não recomendou nenhuma dieta específica, mas sugere evitar a ingesta de alimentos processados, principalmente as carnes.

No caso dos pacientes que já possuem algum tumor, nenhuma dieta específica foi recomendada. Dietas como jejum intermitente ou a dieta cetogênica ainda estão em estudo e não temos dados conclusivos de sua eficácia até o momento, portanto, não fazem parte das recomendações.

- Limitar o consumo de álcool e evitar tabagismo.  

Câncer de mama metastático - Dados de sobrevida com inibidores de ciclina e estudos com novas drogas no câncer de mama

Houve a apresentação de dados de sobrevida com um seguimento mais longo do PALOMA-3 (Palbociclibe + fulvestranto para segunda linha de doença metastática) e os dados de sobrevida do Monaleesa-3 (Ribociclibe + Fulvestranto para segunda linha de doença metastática).  Essa classe de medicação continua demonstrando benefícios de sobrevida quando comparada ao placebo, com um ganho de aproximadamente 10 meses comparado ao placebo.

Foi apresentado, também, um novo inibidor de ciclina (chamado Dalpiciclibe) em um estudo chinês chamado DAWNA-1 (Dalpiciclibe + Fulvestranto X placebo + Fulvestranto para tumores de mama com receptor hormonal positivo HER-2 negativo metastático).

Foi um estudo pequeno, com apenas 361 pacientes. A sobrevida livre de progressão nesta análise foi de 15,7 meses para o grupo de Dalpiciclibe X 7,2 meses para o grupo placebo. Dados que se assemelham aos que já temos disponível até hoje com os inibidores de ciclina já disponíveis (Palbociclibe, Ribociclibe e Abemaciclibe). O perfil de efeitos colaterais também é semelhante. 

Dados de desfecho sobre câncer de mama na gestação

No geral, os dados que dispúnhamos até então, era de que o diagnóstico de câncer de mama na gestação parecia não impactar o prognóstico materno se um tratamento oncológico padrão fosse realizado, porém, a gestação leva a mudanças na farmacocinética das drogas em relação à distribuição, metabolismo e eliminação dos quimioterápicos.

No ASCO deste ano, foi publicado um estudo em que comparou o uso de quimioterapia para 662 gravidas X 2.081 não grávidas, diagnosticadas após o ano 2000.

Foram dados retrospectivos e prospectivos de 2 grandes grupos oncológicos (International Network of Cancer, Infertility and pregnancy e The Germn Breast Cancer Group). Uma análise de subgrupo evidenciou que mais de 60% das pacientes grávidas receberam quimioterapia na gestação. Os dados mostraram que as alterações induzidas pela gestação na concentração da quimioterapia não afetaram o prognóstico materno e nem causaram malefícios ao feto. Esses resultados mostram que é seguro sim iniciar quimioterapia nas gestantes quando indicado para o tratamento oncológico.

Uso de Olaparibe adjuvante

A grande estrela do ASCO é o uso de Olaparibe adjuvante - ESTUDO OlympiA. Este estudo abriu a plenária deste ano. A plenária é onde são apresentados os trabalhos que o congresso considera os mais importantes para mudar a nossa prática clínica.  

Os dados do OlympiA estavam sendo muito aguardados. Neste estudo, 1836 pacientes com mutação germinativa de BRCA 1 ou 2 com câncer de mama com fatores clínicos de alto risco que receberam quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante, foram randomizados para receber Olaparibe X placebo por 1 ano. O end-point primário do estudo é sobrevida livre de doença.  

Em um seguimento de 3 anos, houve um aumento de 8% de sobrevida livre de doença a favor do grupo do Olaparibe. Houve já uma tendência a ganho de sobrevida global, porém os dados ainda não estão maduros neste seguimento.  

Na opinião da médica, apesar dos efeitos colaterais (mais comuns são náusea, fadiga e anemia, além de alguns casos de leucemia), os resultados justificam o uso da medicação. Esse estudo mostra que devemos testar todas as pacientes com tumores de mama para mutação de gene BRCA1/2, porque temos medicação disponível que pode mudar a história natural da doença. ​ 

A Dra. Carolina Haddad traz as novidades sobre tratamento dos tumores de tórax apresentados no ASCO. Confira:

Papel da imunoterapia e terapia-alvo no câncer de pulmão inicial

O papel da imunoterapia na doença inicial foi abordado em um dos trabalhos mais importantes da ASCO21 na área de oncologia torácica. Pacientes operados e já tratados com quimioterapia convencional tiveram benefício adicional ao serem tratados com imunoterapia adjuvante (atezolizumabe). Esta estratégia ainda não foi aprovada pelas agências regulatórias do mundo, mas existe uma grande expectativa para que isto aconteça, com base nos dados apresentados. Este estudo representa um grande marco no tratamento adjuvante do câncer de pulmão.

Outro estudo demonstrou que a associação de quimioterapia e imunoterapia neoadjuvante está relacionada com maior taxa de resposta patológica em pacientes com câncer de pulmão inicial e que serão submetidos ao tratamento cirúrgico na sequência. Existe também uma perspectiva de que esta estratégia seja incorporada na prática clínica num futuro próximo.

Quanto a terapia alvo neste cenário, os estudos apresentados foram direcionados para câncer de pulmão com mutação do EGFR e utilizaram inibidores de primeira geração, e não demonstraram benefício para os pacientes.

Um dos grandes destaques da sessão oral de câncer de pulmão inicial foi um estudo muito bem desenhado que avaliou técnica cirúrgica. A cirurgia vídeo-assistida para tratamento com lobectomia para câncer de pulmão proporciona melhor recuperação pós-operatória, menos dor, menor tempo de internação hospitalar, menor taxa de complicações, e resultados de eficácia oncológica semelhantes, quando comparada a cirurgia aberta. Além disto, a cirurgia minimamente invasiva mostrou melhor custo-efetividade, sendo considerada um padrão-ouro para tratamento cirúrgico do câncer de pulmão.

Atualizações no tratamento do câncer de pulmão localmente avançado

Foram apresentados dados de atualização do estudo PACIFIC, que estabeleceu a imunoterapia com durvalumabe como padrão-ouro após quimiorradioterapia para câncer de pulmão localmente avançado, irressecável. A taxa de sobrevida em 5 anos se manteve vantajosa no braço do estudo que recebeu a imunoterapia de consolidação, quando comparada ao braço controle, que não recebeu o tratamento.

Avanços no tratamento do câncer de pulmão avançado

Estudos de atualização de tratamentos baseados em imunoterapia foram apresentados, corroborando dados já previamente apresentados em outros congressos e em outras publicações anteriores, consolidando o papel desta estratégia no sentido de prolongamento de sobrevida dos pacientes com câncer de pulmão avançado, quando comparados com o uso da quimioterapia convencional. Estudos utilizando combinação de dois tipos de imunoterapia, por exemplo, demonstram este benefício.

Quanto a terapia-alvo, novas estratégias para câncer de pulmão com mutação do EGFR após falha a osimertinibe foram apresentadas, mostrando que existe uma expectativa para desenvolvimento de terapias especificas bastante promissoras para esta população de pacientes.

Da mesma forma, estudos com novas ferramentas para tratamento de tumores com mutação KRAS G12C e mutação do EGFR do tipo inserção no exon 20 também foram apresentados, mostrando que as possibilidades de tratamento são cada vez maiores, e representam um novo horizonte para pacientes com câncer de pulmão avançado.

Perspectivas para uso de biópsia líquida em câncer de pulmão

Foi apresentado um estudo avaliando o papel da biópsia líquida para detecção de doença residual mínima após tratamento cirúrgico dos pacientes com câncer de pulmão. A técnica se mostrou factível e com validação adequada, e no futuro, poderá ser uma ferramenta útil para direcionar tratamentos adjuvantes.​​

O Dr. Felipe Moares traz as novidades sobre tratamento dos tumores gastrointestinais apresentados no ASCO 2021. Confira:

Camrelizumabe: uma nova arma no tratamento do câncer de esôfago

Estudo em população oriental, fase III, o ESCORT-1 randomizou 596 pacientes com CEC de esôfago metastático para quimioterapia com cisplatina com paclitaxel + placebo ou cisplatina com paclitaxel + camrelizumabe. A incorporação de imunoterapia ao esquema de tratamento em primeira linha resultou em ganho de sobrevida global de cerca de 03meses (15,3m vs 12,0m, HR=0,70. P=0,001). Houve ganho em PFS (6,9m vs 5,6m, HR=0,56. P<0,001). Não houve acréscimo significativo de toxicidades graves.

Imunoterapia isolada ou em combinação com quimioterapia no tratamento do câncer de esôfago?

O estudo fase III CheckMate 648 randomizou 970 pacientes com câncer de esôfago do tipo CEC para 03 braços: nivolumabe com quimioterapia (CDDP+5FU), nivolumabe + ipilimumabe ou quimioterapia isolada (CDDP+5FU). Os pacientes foram estratificados quanto à expressão de PDL1. Os resultados mais robustos ficaram por conta do ganho de sobrevida global (15,4m x 9,1m, HR = 0,54. P < 0,0001) e PFS (6,9m x 4,4m, HR = 0,65. P = 0,0023) na comparação entre a combinação imuno+quimioterapia vs quimioterapia nos pacientes PDL1 > ou igual a 1%. No entanto, o estudo é positivo na população global também.

A hora e a vez da imunoterapia no câncer de estômago

O estudo fase III CheckMate 649 apresentou dados de positivos de sobrevida global e PFS na comparação de resultados de tratamento de quimioterapia com imunoterapia (Nivolumabe) com quimioterapia isolada (XELOX ou FOLFOX) em primeira linha para o tratamento de câncer gástrico e de esôfago distal. O ganho de sobrevida global foi da ordem de 02 meses na população geral, independentemente da expressão de PD-L1, 13,8 meses contra 11,6 meses (HR = 0,80. P = 0,002). O benefício é mais evidente na população com PD-L1 CPS > ou igual a 5.

Quimioterapia isolada ou com radioterapia qual a melhor estratégia junto à cirurgia no câncer de esôfago?

O estudo de não inferioridade Neo-aegis buscou responder qual a melhor estratégia neoadjuvante no tratamento do adenocarcinoma de esôfago ou de junção esôfago gástrica. O estudo comparou o esquema CROSS (RDT + paclitaxel + Carboplatina) com quimioterapia perioperatória com quimioterapia nos moldes do MAGIC trial ou do esquema FLOT. A maior parte dos pacientes não recebeu FLOT (27 de 184 pacientes no braço quimioterapia). O estudo não mostrou diferenças em sobrevida global com HR 1,02 (0,74 – 1,42), embora maior taxa de ressecção R0 no braço QRDT. 

Ainda no tratamento do câncer de esôfago, o estudo CheckMate 577 demonstrou benefício da adição de nivolumabe (12meses) pós QRDT+Cirurgia naqueles pacientes com doença residual na patologia. Ganho de DFS (22,4m vs 11m, HR=0,69. P= 0,003).

Câncer de fígado: novos tratamentos, velhos problemas

Foram apresentados dados do estudo FOHAIC-1 comparando a estratégia de FOLFOX em aplicação hepática intra-arterial contra sorafenibe na primeira linha de tratamento de HCC com alta carga de doença hepática. Houve ganho de sobrevida global de cerca de 05meses (13,9m x 8,2m). Levando em consideração os avanços recentes no tratamento sistêmico do HCC em primeira linha, não é um estudo que modifica a prática, mas de certa forma valida estratégias de QT intra-arterial como um recurso factível nesse contexto.

Começando com o pé direito: qual o melhor primeiro tratamento no câncer de intestino?

Foram apresentados dados amadurecidos de sobrevida global do estudo Keynote-177, que comparou pembrolizumabe com quimioterapia em primeira linha para pacientes com câncer de cólon com instabilidade de microssatélites. Embora negativo estatisticamente para ganho de OS - HR 0,74 (0,53-1,03), pembrolizumabe permanece como primeira opção para esses pacientes por melhor taxa de resposta e PFS, maior qualidade de vida e menor toxicidade. 

O estudo fase II JACCRO CC-13 comparou os resultados de FOLFOXIRI + bevacizumabe contra FOLFOXIRI + cetuximabe em pacientes EGFR selvagem. Não houve diferenças significativas em taxa de resposta. Pacientes com câncer de colón direito não tiveram benefício do acréscimo de anti-EGFR. Estão pendentes dados de OS e PFS. 

Para pacientes com mutação do BRAF o esquema FOLFOXIRI + bevacizumabe permanece como padrão em relação ao triplet com cetuximabe com base nos dados do estudo FIRE 4,5.

Quimioterapia no câncer de intestino: menos pode ser mais?

As terapias de manutenção em câncer de cólon metastático são temas recorrentes na discussão entre especialistas. Nesse cenário, na ASCO 2021 foram apresentados dados dos estudos PANAMA (panitumumabe+5FU x 5FU na manutenção) e FOCUS4-N (capecitabina de ​manutenção). Os resultados confirmaram a prática atual, mostrando ganhos de PFS sem acréscimo em sobrevida global.

2021 – Novas drogas para o tratamento de câncer de intestino

O estudo fase II DESTINY-CRC1 mostrou impressionantes resultados com taxa de resposta da ordem de 45,3% em pacientes de câncer de intestino com hiper expressão do HER2 em terceira linha de tratamento. Apesar das preocupações com toxicidade pulmonar (com 3,5% de toxicidade G5), deruxtecan trastuzumabe deve ser futuramente incorporado ao rol de tratamentos para câncer de cólon HER2 hiperexpresso.​